Медичне страхування у США є одним з головних питань для тих, хто планує жити, працювати чи навчатися в цій країні. Дізнайтесь, які типи медичного страхування доступні у США у 2025 році, як відрізняються HMO, PPO, EPO, POS, HDHP та HSA, які середні ціни на плани та як обрати найвигідніший варіант для себе та своєї сім’ї

Медичне страхування в Сполучених Штатах Америки є різноманітним і може охоплювати різні типи планів, такі як HMO, PPO, EPO, POS, HDHP та HSA. Кожен з цих планів має свої особливості та переваги, призначені для різних потреб та вимог власників страхових полісів. Розглянемо їх детальні характеристики.

Плануючи подорож за кордон обовʼязково подбайте про поліс туристичного страхування, який захистить Вас від непередбачуваних ситуацій під час мандрівки та компенсує незаплановані витрати – на лікування, у випадку втрати багажу, скасування рейсу тощо.

Страховий поліс HMO (Health Maintenance Organization)

HMO – це система медичного обслуговування, яка об'єднує страховика, постачальників та пацієнтів в єдину мережу. Основна ідея – це обмеження пацієнта за межами мережі для забезпечення координованого та доступного медичного обслуговування. Для використання послуг поза мережею може знадобитися реферал від лікаря.

HMO об'єднує страховика, лікарів, лікарень та інших медичних постачальників в єдину мережу. Пацієнти вибирають основного лікаря (Primary Care Physician, PCP) з мережі, який координує їх медичну допомогу.

Для отримання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам часто потрібен реферал від основного лікаря. Це забезпечує координовану та ефективну медичну допомогу.

HMO зазвичай має низьку вартість премії порівняно з іншими типами страхових планів. Однак пацієнти можуть зазнати додаткових витрат при відвідуванні лікарів за межами мережі.

Пацієнти зобов'язані отримувати медичні послуги у мережі HMO. Вибір лікарів та лікарень за межами мережі може бути обмеженим або взагалі відсутнім.

Частіше за все, HMO встановлює кооплату (фіксовану плату за послугу) або кошти за візити до лікаря. Існує висока ймовірність, що більшість медичних послуг буде повністю або частково покрита страховкою.

HMO акцентує на превентивній медичній допомозі та веденні здорового способу життя. Регулярні медичні огляди та профілактичні заходи зазвичай покриваються страховим планом.

Переваги HMO

1. Зазвичай низька вартість премії;

2. Високий рівень координованого медичного обслуговування.

Недоліки HMO

1. Обмежений вибір лікарів та лікарень;

2. Потрібен реферал для консультації за межами мережі.

Страховий поліс PPO (Preferred Provider Organization)

PPO – це тип страхового плану, який надає більший вибір лікарів та лікарень, якщо вони є в мережі "переваг". Пацієнти також можуть отримувати медичні послуги за межами мережі, але за менш вигідними умовами.

PPO також має свою мережу лікарів та лікарень, але вона є менш обмеженою порівняно з HMO. Пацієнти можуть отримувати медичні послуги за межами мережі, але за зниженими тарифами у мережі.

Відмінною рисою PPO є те, що пацієнти не зобов'язані отримувати реферали для консультацій з фахівцями. Вони можуть безпосередньо звертатися до спеціалістів, не втрачаючи часу на отримання рефералів.

PPO зазвичай встановлює нижчий рівень кооплатів та дедактіблів для медичних послуг у мережі. У мережі пацієнти зазвичай сплачують менше за медичні послуги. Якщо пацієнт обирає отримати медичні послуги за межами мережі, вартість буде вищою, але це все ще може бути прийнятною знижкою.

Відмінністю PPO є те, що пацієнти можуть отримувати медичні послуги без обрання основного лікаря. Немає потреби в рефералах для спеціалізованих консультацій. PPO надає велику гнучкість щодо вибору медичних постачальників і не вимагає рефералів для багатьох послуг.

Переваги PPO

1. Більший вибір лікарів та лікарень;

2. Не потрібен реферал для консультації за межами мережі.

Недоліки PPO

1. Вища вартість премії порівняно з HMO;

2. Вартість послуг за межами мережі може бути вищою.

Страховий поліс EPO (Exclusive Provider Organization)

EPO – це комбінація елементів HMO та PPO. Лікарі та лікарні повинні бути в мережі. Важливо: EPO зазвичай не покриває послуги за межами мережі, окрім випадків екстреної медичної допомоги.

Особливістю EPO є те, що для більшості медичних послуг не потрібні реферали від основного лікаря. Пацієнти можуть самостійно звертатися до фахівців без попереднього схвалення.

У мережі EPO, як правило, встановлені нижчі кооплати та дедактібли для медичних послуг. Пацієнти сплачують менше за візити та процедури в мережі.

Переваги EPO

1. Зазвичай менша вартість премії, ніж у PPO;

2. Вибір лікарів та лікарень у межах мережі.

Недоліки EPO

1. Немає покриття за межами мережі (крім екстрених випадків);

2. Обмежений вибір у порівнянні з PPO.

Страховий поліс POS (Point of Service)

POS – це гнучкий план, який поєднує особливості HMO та PPO. Пацієнти можуть вибирати лікарів та лікарні в мережі або отримувати послуги за межами мережі за додаткову вартість.

POS має свою мережу лікарів та лікарень. Якщо пацієнт отримує медичні послуги у мережі, вони зазвичай покриваються страховим планом.

Для отримання спеціалізованих медичних послуг у більшості випадків потрібен реферал від основного лікаря (Primary Care Physician). Пацієнти повинні обрати основного лікаря, який буде координувати їхню медичну допомогу. Якщо пацієнт вирішує отримати медичні послуги за межами мережі, вартість може бути вищою, але їхній витрати частково покриваються страховим планом.

Переваги POS

1. Більший вибір лікарів та лікарень;

2. Можливість отримати послуги за межами мережі.

Недоліки POS

1. Зазвичай вища вартість премії, порівняно з HMO;

2. Часто потрібен реферал для спеціалізованих послуг.

Страховий поліс HDHP (High Deductible Health Plan)

HDHP – це план з високим рівнем власних витрат, де пацієнт має великі додаткові витрати до того, як страховка починає покривати витрати. Цей тип плану зазвичай використовується разом з рахунком (HSA).

Важливо: HDHP – це не окремий тип мережевого плану, а характеристика, яка може поєднуватися з HMO, PPO, EPO або POS.

HDHP має високий рівень дедактіблу, тобто суму, яку пацієнт повинен оплатити до того, як страховка почне покривати витрати. Пацієнти HDHP сплачують більшу частину своїх медичних витрат, поки не досягнуть дедактіблу.

Багато HDHP пов'язані із Health Savings Account (HSA), що дозволяє пацієнтам зберігати гроші на медичні витрати з податковими пільгами.

Переваги HDHP

1. Зазвичай низька вартість премії;

2. Можливість використання HSA для збереження на медичні витрати.

Недоліки HDHP

1. Великі власні витрати до отримання покриття;

2. Високі витрати за медичні послуги.

Страховий поліс HSA (Health Savings Account)

HSA – це рахунок для збереження, який може використовуватися разом зі страховим планом HDHP. Гроші на цьому рахунку можна використовувати для оплати медичних витрат, і вони не підлягають оподаткуванню.

HSA пов'язаний із високодедактібельним медичним страховим планом (HDHP). Пацієнтам обов'язково потрібно мати HDHP для того, щоб вони мали право відкрити HSA.

Внески до HSA можна здійснювати до певного ліміту, і ці внески можуть бути використані для покриття медичних витрат. Гроші, які вносяться до HSA, віднімаються від загального доходу пацієнта для розрахунку податків.

Невикористані кошти на кінець року не зникають, а переносяться на наступний рік. HSA дозволяє пацієнтам накопичувати кошти на майбутнє, використовуючи їх у потрібний момент. Кошти HSA можна використовувати для покриття медичних витрат, включаючи витрати на ліки, консультації лікарів, обладнання та інше.

Деякі пацієнти від 55 років можуть здійснювати додаткові внески до HSA, що може бути вигідно для підготовки до медичних витрат у пенсійний період. Кошти HSA можна витратити в будь-який момент на медичні витрати, навіть якщо пацієнт не має високих медичних витрат протягом року.

Переваги HSA:

1. Заощадження на медичних витратах без оподаткування;

2. Гнучкість у використанні коштів.

Недоліки HSA:

1. Потрібен план HDHP для використання HSA;

2. Обмеження на суму внесків щорічно.

Як обрати правильний медичний страховий план у США?

Правильний вибір страхового плану залежить від вашого стилю життя, стану здоров’я та фінансових можливостей. Нижче наведені приклади, які допоможуть зорієнтуватися:

1. Якщо ви молоді та здорові

Оптимально: HMO або HDHP + HSA.

Чому: низькі премії, акцент на профілактику, можливість накопичувати кошти на HSA.

2. Якщо у вас хронічні захворювання чи потрібен регулярний доступ до вузьких спеціалістів

Оптимально: PPO.

Чому: не потрібні реферали, великий вибір лікарів та лікарень, включаючи позамережеві варіанти.

3. Якщо важлива гнучкість і баланс ціни та доступу

Оптимально: POS або EPO.

Чому: ширший вибір лікарів у мережі, можливість отримувати послуги поза мережею (у POS), без зайвої бюрократії з рефералами (у EPO).

4. Якщо ви плануєте сімейне страхування

Оптимально: PPO або POS.

Чому: зручно координувати медичні послуги для кількох членів сім’ї, при цьому зберігаючи доступ до спеціалістів.

5. Якщо ви студент чи новий іммігрант

Оптимально: HMO або спеціальні студентські/короткострокові плани.

Чому: базове та доступне покриття за нижчою ціною, зосереджене на профілактиці та невідкладній допомозі.

Страхування через роботодавця vs індивідуальне страхування

Employer-sponsored (групове) покриття, як правило, дешевше, оскільки роботодавець частково покриває премію та використовує передоподаткові внески 

Проте середня сума, яку працівник платить, може бути вищою, ніж у Marketplace, навіть із субсидіями, оскільки премії оплачуються після оподаткування 

- Переваги employer-sponsored: податкові пільги, мінімум клопотів, часто вищий рівень покриття та додаткові переваги (наприклад, dental, wellness) 

Individual (Marketplace) – більше гнучкості в виборі плану, можливість змінювати його незалежно від роботи, право на субсидії, якщо план роботодавця не доступний чи дорогий 

Зростає популярність ICHRAs — коли роботодавець дає кошти на покупку індивідуального страхування, а людина обирає самостійно. Таке покриття можуть зберегти навіть при зміні роботи.

Поради для іммігрантів, студентів та тих, хто лише починає

- Для студентів/іммігрантів чи тих, хто тільки приїхав у США: часто найвигідніше почати з HMO або спеціальних короткострокових планів – доступні, орієнтовані на профілактику та необхідні процедури. Ці варіанти часто дешевші й менш комплексні.

- Корисні інструменти: використання Marketplace Calculator від KFF допоможе оцінити можливі премії та субсидії – оновлений для 2025 року.

- Важливо: перевіряти, чи план ACA-compliant, особливо якщо плануєте субсидії. Деякі недорогі варіанти (наприклад, short-term insurance) можуть мати обмеження та не гарантувати покриття базових послуг. 

Медичне страхування у США – це складна, але водночас гнучка система, яка дозволяє кожному знайти оптимальний варіант відповідно до власних потреб, стану здоров’я та фінансових можливостей. Вибір між HMO, PPO, EPO, POS, HDHP чи HSA залежить від того, що для вас важливіше: низька вартість премій, широкий вибір лікарів, можливість накопичувати кошти чи зручність координованої допомоги.

Так само важливо зважати на те, чи ви отримуєте страхування через роботодавця, чи купуєте його самостійно на Marketplace. Для іммігрантів, студентів та тих, хто тільки починає життя у США, найкращим рішенням часто стають базові або короткострокові плани, які забезпечують мінімальний, але необхідний захист.

Головне – ретельно аналізувати умови полісу, порівнювати вартість та покриття, а також користуватися доступними інструментами для оцінки субсидій і вигод. Усвідомлений підхід до вибору страхування дозволить уникнути непередбачуваних витрат і забезпечить впевненість у тому, що у разі потреби медична допомога буде доступною та якісною.

Шукаєте надійне медичне страхування? Не витрачайте час на складні порівняння — наші консультанти допоможуть знайти найкраще рішення для сім’ї, студентів чи новоприбулих до США. Якісне покриття, зрозумілі умови та прозорі тарифи.

 

Нагадаємо! США оновило правила натуралізації у 2025 році. Ми вже розповідали, що змінилось у вимогах до “хорошого морального характеру”, які документи потрібно підготувати та як новий підхід вплине на кандидатів на громадянство.

---

Продукти від Visit World для комфортної подорожі:

Чек-лист для отримання візи та необхідних документів у США;

Юридична консультація з питань імміграції у США;

Туристичне страхування для іноземців у США;

Медичне страхування по всьому світу.

---

Ми стежимо за достовірністю та актуальністю нашої інформації. Тому, якщо Ви побачили якусь помилку чи невідповідність, напишіть, будь ласка, на нашу гарячу лінію.