O seguro de saúde nos Estados Unidos tem diferentes tipos de planos para atender às diferentes necessidades e capacidades financeiras de um indivíduo ou família. Saiba mais sobre os principais tipos de planos de saúde e suas características

Los seguros de salud en Estados Unidos son diversos y pueden incluir distintos tipos de planes, como HMO, PPO, EPO, POS, HDHP y HSA. Cada uno de estos planes tiene sus propias características y prestaciones diseñadas para las diferentes necesidades y requisitos de los asegurados. Veamos sus características detalladas.

Póliza de seguro HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud)

Una HMO es un sistema de asistencia sanitaria que une a la aseguradora, los proveedores y los pacientes en una única red. La idea principal es limitar al paciente fuera de la red para garantizar una asistencia sanitaria coordinada y asequible. Puede ser necesaria una derivación de un médico para utilizar servicios fuera de la red.

Una HMO combina una aseguradora, médicos, hospitales y otros proveedores de asistencia sanitaria en una única red. Los pacientes eligen un médico de atención primaria (PCP) de la red para coordinar su atención.

Para recibir atención especializada, los pacientes suelen necesitar una derivación de su médico de cabecera. Esto garantiza una atención coordinada y eficiente.

Las HMO suelen tener un coste de prima bajo en comparación con otros tipos de planes de seguro. Sin embargo, los pacientes pueden incurrir en costes adicionales cuando visitan a médicos fuera de la red.

Los pacientes están obligados a recibir servicios médicos en la red de la HMO. La oferta de médicos y hospitales fuera de la red puede ser limitada o inexistente.

Lo más frecuente es que la HMO establezca un copago (cuota fija por el servicio) o copagos por las visitas al médico. Existe una alta probabilidad de que la mayoría de los servicios médicos estén total o parcialmente cubiertos por el seguro.

Las HMO hacen hincapié en la atención sanitaria preventiva y en un estilo de vida saludable. Las revisiones médicas periódicas y las medidas preventivas suelen estar cubiertas por el plan de seguro.

Ventajas de las HMO

1. Por lo general, el coste de la prima es bajo;

2. Alto nivel de atención médica coordinada.

Desventajas de las HMO:

1. Elección limitada de médicos y hospitales;

2. Se requiere una derivación para consultas fuera de la red.

Póliza de seguro PPO (Organización de Proveedores Preferentes)

Una PPO es un tipo de plan de seguro que ofrece una mayor elección de médicos y hospitales si pertenecen a la red "preferida". Los pacientes también pueden recibir servicios médicos fuera de la red, pero en condiciones menos favorables.

La PPO también tiene su propia red de médicos y hospitales, pero es menos limitada que la HMO. Los pacientes pueden recibir servicios médicos fuera de la red, pero a precios reducidos dentro de la red.

Una característica distintiva de la PPO es que los pacientes no están obligados a recibir remisiones para las consultas con especialistas. Pueden contactar directamente con los especialistas sin perder tiempo en conseguir derivaciones.

Las PPO suelen tener copagos y franquicias más bajos para los servicios médicos dentro de la red. Los pacientes suelen pagar menos por los servicios médicos de la red. Si un paciente opta por recibir servicios sanitarios fuera de la red, el coste será mayor, pero aún así puede suponer un descuento aceptable.

La diferencia entre las PPO es que los pacientes pueden recibir servicios médicos sin tener que elegir un médico de atención primaria. No hay necesidad de derivaciones para consultas especializadas. La PPO ofrece más flexibilidad a la hora de elegir proveedores médicos y no requiere derivaciones para muchos servicios.

Ventajas de la PPO:

1. Mayor elección de médicos y hospitales;

2. No requiere derivación para las consultas fuera de la red.

Desventajas de la PPO:

1. Coste de la prima más elevado en comparación con la HMO;

2. El coste de los servicios fuera de la red puede ser más elevado.

Póliza de seguro EPO (Organización de Proveedores Exclusivos)

La EPO es una combinación de elementos de la HMO y la PPO. Los médicos y hospitales deben pertenecer a la red, pero los pacientes pueden recibir algunos servicios fuera de la red sin necesidad de derivación.

Una EPO también tiene una red de médicos y hospitales, pero puede ser más limitada en comparación con una PPO, similar a una HMO. Los pacientes pueden recibir servicios médicos fuera de la red, pero normalmente no están cubiertos por el plan de seguro.

La peculiaridad de la EPO es que muchos servicios médicos no requieren derivación de un médico de atención primaria. Los pacientes pueden acudir a especialistas por su cuenta sin aprobación previa.

La red de la EPO suele tener copagos y franquicias más bajos para los servicios médicos en comparación con los servicios fuera de la red. Los pacientes pagan menos por las visitas y procedimientos dentro de la red.

La EPO no proporciona cobertura fuera de la red (salvo en situaciones de emergencia médica u otras circunstancias excepcionales). Si un paciente decide recibir servicios médicos fuera de la red, no suele estar cubierto. En comparación con una HMO, una EPO puede no exigirle que elija un médico de atención primaria o derivaciones para consultas con especialistas. Una EPO ofrece la flexibilidad de elegir proveedores médicos dentro de la red sin necesidad de derivaciones.

Ventajas de la EPO:

1. Por lo general, el coste de la prima es inferior al de la PPO;

2. Posibilidad de elegir médicos y hospitales de la red.

Desventajas de la EPO:

1. No puede obtener todos los servicios fuera de la red sin una derivación;

2. Las posibilidades de elección son limitadas en comparación con la PPO.

Póliza POS (Punto de Servicio)

POS es un plan flexible que combina las características de HMO y PPO. Los pacientes pueden elegir médicos y hospitales de la red o recibir servicios fuera de la red por un coste adicional.

Un POS tiene su propia red de médicos y hospitales. Si un paciente recibe servicios médicos dentro de la red, suelen estar cubiertos por el plan de seguro.

Para los servicios médicos especializados, puede ser necesaria la derivación de un médico de atención primaria. Los pacientes deben elegir un médico de atención primaria para coordinar su atención. Si el paciente opta por recibir servicios médicos fuera de la red, el coste puede ser mayor, pero el plan de seguro lo cubre parcialmente.

Normalmente, el POS permite a los pacientes acudir a especialistas sin necesidad de derivación. Flexibilidad para elegir proveedores fuera de la red. Si el paciente recibe servicios médicos fuera de la red, puede tener que pagar costes adicionales, como copagos y franquicias. En el caso de la atención médica de urgencia, el POS puede cubrir los servicios incluso fuera de la red, proporcionando a los pacientes más flexibilidad.

Ventajas del POS:

1. Mayor elección de médicos y hospitales;

2. Posibilidad de recibir servicios fuera de la red.

Desventajas de los TPV:

1. Por lo general, el coste de la prima es más elevado en comparación con las HMO;

2. Requiere una derivación para recibir servicios especializados.

HDHP (Plan de Salud con Deducible Elevado)

Un HDHP es un plan con un alto nivel de gastos de bolsillo, en el que el paciente tiene un gran coste adicional antes de que el seguro empiece a cubrir los gastos. Este tipo de plan suele utilizarse junto con una cuenta de ahorros sanitarios (HSA).

Los HDHP tienen una franquicia elevada, que es la cantidad que el paciente debe pagar antes de que el seguro empiece a cubrir los gastos. Los pacientes de HDHP pagan la mayor parte de sus gastos médicos hasta que alcanzan el deducible. Los HDHP pueden incentivar a los pacientes a ser prudentes con su salud y a gestionar eficazmente sus gastos médicos.

Muchos HDHP están vinculados a una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA), que permite a los pacientes ahorrar dinero para gastos médicos con beneficios fiscales. Los pacientes de HDHP a menudo pueden elegir los médicos de su preferencia, ya que no están necesariamente afiliados a una red.

Una de las principales ventajas de los HDHP es que el coste de la prima (la cantidad que paga un paciente por el seguro) suele ser inferior en comparación con otros tipos de planes. Una vez alcanzada la franquicia, un HDHP puede proporcionar una cobertura sanitaria importante, a veces de hasta el 100%.

Ventajas de los HDHP

1. El coste de la prima suele ser bajo;

2. Posibilidad de utilizar una HSA para ahorrar para gastos médicos.

Desventajas de los HDHP:

1. Costes de desembolso elevados antes de la cobertura;

2. Сostes elevados de los servicios médicos.

Póliza de seguro HSA (Cuenta de Ahorros para la Salud)

Una HSA es una cuenta de ahorro que puede utilizarse junto con un plan de seguro HDHP. El dinero de esta cuenta puede utilizarse para pagar gastos médicos y está libre de impuestos.

Una HSA está vinculada a un plan de salud con deducible alto (HDHP). Los pacientes deben tener un HDHP para poder abrir una HSA.

Se pueden hacer aportaciones a una HSA hasta un cierto límite, y estas aportaciones pueden utilizarse para cubrir gastos médicos. El dinero aportado a una HSA se deduce de los ingresos totales del paciente a efectos fiscales.

Los fondos no utilizados al final del año no desaparecen, sino que se trasladan al año siguiente. Una HSA permite a los pacientes ahorrar para el futuro y utilizar los fondos cuando los necesiten. Los fondos de la HSA pueden utilizarse para cubrir gastos médicos, como el coste de medicamentos, consultas médicas, equipos y otros.

Algunos pacientes mayores de 55 años pueden hacer aportaciones adicionales a una HSA, lo que puede ser beneficioso para prepararse para los gastos médicos en la jubilación. Los fondos de la HSA pueden gastarse en cualquier momento en gastos médicos, incluso si el paciente no tiene gastos médicos elevados durante el año.

Beneficios de la HSA:

1. Ahorro libre de impuestos en gastos médicos;

2. Flexibilidad en el uso de los fondos.

Desventajas de las HSA:

1. Se requiere un plan HDHP para utilizar una HSA;

2. Limitaciones en el importe de las aportaciones anuales.

A la hora de elegir un plan de seguro médico en Estados Unidos, es importante conocer las características de cada tipo y su capacidad para satisfacer sus necesidades específicas. Un estudio minucioso de las condiciones del plan de seguro ayudará a garantizar una cobertura médica fiable en condiciones financieras óptimas.

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Daria Rogova, Jefa de Seguros de Visit World

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